Rematriculación Si No
Apellido y Nombres:
Documento:
Sexo:
Fecha de Nacimiento: (dd-mm-aaaa)
Nacionalidad:
Estado civil:
Profesión:
Domicilio Real:
Código Postal: Localidad:
Domicilio Profesional:
Código Postal: Localidad:
Fecha de Graduación: Universidad
CUIT /CUIL
Condición ante el IVA: Resp. Insc. Resp. Monot. No informa
Teléfono/s: Correo electrónico
Matrícula a  abonar: CMM – Pasiva
DEP – Activa 		   
Caja de Seguridad Social
Autónomo     Relación de dependencia
Matrícula otras Provincias: Nº Matrícula otras Provincias
Caja a la que aporta o aportó

Desde:

Mes:

Año:

Hasta:

Mes:

Año:

 

Desde:

Mes:

Año:

Hasta:

Mes:

Año:

 

Desde:

Mes:

Año:

Hasta:

Mes:

Año:

Recibe o recibió beneficios de otras cajas Si No
Caja

Desde:

Mes:

Año:

Hasta:

Mes:

Año:

Departamento Servicios Sociales
Abona DSS: Si No Desea afiliarse a:

Plan Básico

Plan General
Incluir Fondo Alta Complejidad   Si No    
Posee otra Obra Social: Si No Denominación
    Obligatoria Si No
    Familiares afiliados  Si No

Datos grupo familiar

Nombre y Apellido

Doc. Identidad

Fecha Nacimiento

Parentesco

Ocupación

Se afilia a DSS

Si
No

Si
No

Si
No

Si
No

Si
No

Si
No

Datos de Padre y Madre
PADRE - DATOS
Nombre y Apellido Padre Vive: Si
No
Fecha de Nacimiento: (dd-mm-aaaa)
Documento:
 
MADRE - DATOS
Nombre y Apellido Madre Vive: Si
No
Fecha de Nacimiento: (dd-mm-aaaa)
Documento:

Recuerde que el trámite debe ser fi nalizado personalmente en la sede del Consejo o en la Delegación más cercana

Webmaster